Потенциальные проблемы, связанные с операцией- Умение персонала оказать помощь в случае приступа
- Провокация приступов стрессом, самой операцией, наркозом
- Межлекарственные взаимодействия
- Пропуск приема АЭП
- Необходимость диффференцировки приступов с неэпилептическими судорожными состояниями (обмороки, брадикардия)
Что предпринимаем?- Избегаем уже известные нам провоцирующие факторы
- За 4 дня до операции категорически запрещен алкоголь!
- Не пропускаем препараты! В крайнем случае возможно внутривенное или ректальное введение препарата, используем структурные аналоги (например, фенобарбитал и тиопентал)
- Попросить проверить количество тромбоцитов перед операцией в случае приема фенитоина, вальпроата, карбамазепина.
- Попросить снотворное накануне операции – для избежания бессонницы (лишение сна - провоцирующий приступ фактор)
Премедикация и обезболивание перед операцией- Тучным пациентам или с ГЭРБ – требуются ингибиторы протонной помпы, метоклопрамид – с осторожностью при эпилепсии
- Пациентам на кетогенной диете – предупредить, чтоб мониторировали глюкозу крови и не вводили глюкозу внутривенно. Также - мониторировать рН крови
- Если в анамнезе уже были приступы после выхода из наркоза – рекомендовано увеличение дозы противоэпилептических препаратов перед операцией, также назначение бензодиазепинов составе наркоза.
Теперь поговорим отдельно о различных группах препаратов...
Ингаляционные анестетики- Энфлуран – самый опасный (избегать высоких концентраций – не более 1-1,5 %!) Не сочетать с индуцированной гипервентиляцией! Потенциально плохо сочетается с тиопенталом и диазепамом (на удивление), но допустимо сочетание с закисью азота.
- Потенциально опасен также севофлуран, особенно у детей до 5 лет (при взаимодействии с закисью азота, тиопенталом, мидазоламом становится меньше эпиактивности)
- Более безопасны – изофлуран и десфлуран
- Наименее опасный – галотан (описана провокация приступов при комбинации с закисью азота)
- Закись азота сама по себе не провоцирует приступы, а при неудачных сочетаниях (см. выше)
Внутривенные анестетики- Барбитураты – в низких дозах могут провоцировать, в высоких – обладают противосудорожным эффектом
- Тиопентал – используется безопасно для индукции в наркоз
- Метогекситал – в низких дозах может провоцировать приступы и эпиактивность при фокальной эпилепсии, используется в тесте подавления при ВБС в электрокортикографии
- Этомидат – чаще провоцирует миоклонии неэпилептического характера.
- Бензодиазепины – противосудорожный эффект
- Опиаты – чаще провоцируют неэпилептические двигательные реакции, в высоких дозах могут провоцировать эпиприступы
- Кетамин – провоцирует приступы и эпиактивность
- Пропофол – очень мощный антиконвульсант, иногда помогает при резистентном эпилептическом статусе, когда другие препараты не помогают. Но !! в низких дозах может провоцировать приступы и в течение 7-23 дней после операции могут возникать приступы после его использования.
Местная анестезия- Лидокаин – низкие дозы – антиконвульсивный эффект. В больших – провоцирует приступы, которые лечатся барбитуратами.
- Бупивакаин в высоких дозах (более 4 мг\мл) потенциально провоцирует приступы.
- Новокаин (прокаин) – в низких дозах – антиконсульсивные свойства, в высоких (18-29 мг\кг) – провоцирует судороги, которые лечатся тиопенталом.
Адъювантная терапия к наркозуАХЭ, холиноблокаторы, миорелаксанты, аспирин, парацетамол, ибупрофен – ни один из препаратов не провоцирует эпиактивность.
Автор статьи Плотников Василий Сергеевич, врач Клиники имени С.В.Савинова. 